Izin Pelayanan Dialisis

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Permenkes  R  I  Nomor  812  /MENKES/PER/VII/2010 tentang    Penyelenggaraan    Pelayanan    Dialisis    Pada Fasilitas Kesehatan.

2.

Persyaratan Pelayanan

2.1.    Permohonan    Kepada    Kepala    DPMPTSP    Kota Probolinggo bermaterai.

2.2.    Fotocopy      Kartu      Tanda      Penduduk      (KTP) pimpinan / penanggung jawab.

2.3.    Surat  Rekomendasi  dari  Dinas  kesehatan  Kota Probolinggo.

2.4.    Fotocopy      Akte      Pendirian      Yayasan/Badan Hukum         Lainnya         (Pemohon         Berbadan Hukum)/Fotocopy   KTP   yang   masih    berlaku (bagi pemohon perorangan.

2.5.    Fotocopy  Ijin  Mendirikan  Bangunan  (IMB)  bagi pemohon baru.

2.7.    Fotocopy      Hak      Guna      Bangunan      (HGB)/ Kepemilikan   bangunan   /   Sertifikat   tanah   / perjanjian kontrak minimal 5 (lima) tahun.

2.8.    Jam buka pelayanan.

2.9.    Jenis pelayanan yang diberikan

2.10. Surat        pernyataan        kesediaan        mentaati peraturan       perundang       undangan       bidang kesehatan   yang   berlaku   dari   pemilik   sarana pelayanan (bermaterai 6.000 ).

2.11. Daftar ketenagaan yang tersedia .

2.12. Struktur  organisasi  pelayanan  kesehatan  yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan.

2.13. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab

2.14. Surat   pernyataan   kesediaan   bekerja   sebagai pelaksana   medis  /   paramedis  /   administrasi (dari setiap pelaksana)

2.15. Surat    persetujuan    /    tidak    keberatan    dari atasan   langsung   bagi   tenaga   yang   berstatus CPNS    /    PNS    /    sedang    menjalankan    masa bakti

2.16. Fotocopy  SIP  yang  masih  berlaku  bagi  Dokter penanggungjawab  danDokter  Pelaksana  Medis sesuai   alamat   tempat   pelayanan,   Foto   Copy SIP Dokter Spesialis / Dokter Gigi  Spesialis .

2.17. Fotocopy  SIP  yang  masih  berlaku  bagi  tenaga perawat.

2.18. Daftar obat obatan yang tersedia.

2.19. Denah bangunan beserta ukurannya

2.20. Denah    tempat    pembuangan    /    pengolahan limbah  cair  /  padat  khususnya  limbah  medis atau  bukti  kerjasama  dengan  pihak  lain  yang mempunyai   pengolahan   limbah   medis   yang memenuhi syarat

2.21. Surat  rekomendasi  UPL-UKL    atau  SPPL  dari instansi ligkungan hidup Kota Probolinggo

2.22. Peta lokasi Klinik.

3.

Prosedur

3.1.     Pemohon mengisi formulir permohonan Surat Izin  Penyelenggaraan    Unit    Transfusi    Darah dengan meterai

3.2.     Pemohon  menyerahkan berkas sesuai dengan persyaratan ke CS.

3.3.     CS  menverifikasi  berkas dan  memberikan  surat tanda terima berkas.

3.4.     CS mencatat pada register penerimaan berkas.

3.5.     Berkas  diserahkan  ke   Back  Office  untuk diproses.

3.6.     Sebelum  diproses karena ini permohonan penyelenggaraan         sarana maka harus dilakukan rapat koordinasi dengan Tim Pemberi  Pertimbangan  Perizinan dan dilanjutkan peninjauan lokasi.

3.7.     Surat    Izin    siap    untuk    diproses    oleh    Back Office.

3.8.      Surat  Izin  dinaikkan  ke  Kasi.untuk  divalidasi dan diparaf.

3.9.      Surat Izin dinaikkan ke Kabid.untuk diparaf.

3.10.  Surat   Izin   dinaikkan   ke   Kepala   Dinas  untuk ditanda tangani.

3.11.   Surat Izin diregister untuk  mendapat nomor izin dan stempel.

3.12.   Surat izin diserahkan ke Pemohon.

3.13.   Pemohon menyerahkan tanda terima berkas dan menandatangani  register  penyerahan surat izin.

4.

Jangka Waktu Penyelesaian

3 – 7 hari kerja

5.

Biaya/Tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

6.

Produk

Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan   Dialis

7.

Pengelolaan pengaduan

7.1.   Pengaduan    dapat    dilakukan    secara    tertulis melalui   surat   yang   ditujukan   kepada   Kepala Dinas   Penanaman   Modal,   PTSP   dan   Tenaga Kerja    Kota    Probolinggo    Jl.     Slamet    Riyadi Nomor 20 Kel. Kanigaran Kota Probolinggo;

7.2.    Pengaduan,      saran      dan      masukan      secara langsung via:
–   Kotak Saran;
–   Telepon Kantor (0335) 422121;
–   Email: dpmptspkotaprobolinggo@gmail.com
–   Aplikasi LAPOR-SP4N;
–   Aplikasi VIEW;
–   Telepon     ke   Suara   Kota   Probolinggo   acara ”Laporo     Rek”     di nomor telepon (0335) 427772 atau 081336460000