Surat Izin Penyelenggaraan Klinik (SI Klinik)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Permenkes RI Nomor 9  Tahun 2014 tentang Klinik

2.

Persyaratan Pelayanan

2.1.     Permohonan    Kepada    Kepala    DPMPTSP    Kota Probolinggo bermaterai

2.2.     Fotocopy   Kartu   Tanda   Penduduk   (KTP)   yang masih berlaku

2.3.     Surat  Rekomendasi  dari  Dinas  kesehatan  Kota Probolinggo

2.4.     Fotocopy    Akte    Pendirian    Yayasan    /    Badan
Hukum  Lainnya  (Pemohon    Berbadan    Hukum) /Fotocopy     KTP     yang     masih     berlaku     (bagi pemohon perorangan)

2.5.     Fotocopy   Persetujuan   tetangga   yang   diketahui Lurah dan Camat setempat bagi  pemohon baru.

2.6.     Fotocopy Ijin  Mendirikan  Bangunan  (  IMB )  bagi pemohon baru.

2.7.     Fotocopy     Hak     Guna     Bangunan     (HGB)     / Kepemilikan    bangunan    /    Sertifikat    tanah    / perjanjian kontrak minimal 3 (tiga) tahun

2.8.     Rekomendasi       Kepala       Puskesmas       wilayah setempat.

2.9.     Daftar tarif (untuk umum)

2.10.  Surat     pernyataan     tidak     mengenakan     tarif (untuk    khusus)

2.11. Jam buka pelayanan

2.12. Jenis pelayanan yang diberikan

2.13.   Surat   pernyataan   bersedia   membuat   laporan bulanan  ke  Dinas  Kesehatan  Kota  Probolinggo dengan         tembusan         Puskesmas         wilayah setempat.

2.14.  Surat         pernyataan         kesediaan         mentaati peraturan        perundang        undangan        bidang kesehatan   yang   berlaku   dari   pemilik   sarana playanan (bermaterai 6.000 ).

2.15.  Surat  pernyataan  bersedia  melakukan  uji  atau kalibrasi  alat  medis  secara  berkalaoleh  lembaga
/       tenaga       yang       berwenang       menguji       / mengkalibrasi alat medis

2.16.  Daftar   ketenagaan   yang   tersedia   (   minimal   2 orang Dokter )

2.17.  Struktur  organisasi  pelayanan  kesehatan  yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan

2.18.  Surat            pernyataan            bersedia            sebagai penanggungjawab   ( Penanggungjawab BP)

2.19.  Surat    pernyataan    kesediaan    bekerja    sebagai pelaksana   medis   /   paramedis   /   administrasi (dari setiap pelaksana)

2.20.  Surat     persetujuan     /     tidak     keberatan     dari atasan   langsung   bagi   tenaga   yang   berstatus CPNS / PNS / sedang menjalankan masa bakti

2.21.  Fotocopy  SIP  yang  masih  berlaku  bagi  Dokter penanggungjawab     BP     /     Klinik     danDokter Pelaksana   Medis   sesuai   alamat   BP   /   Klinik, Foto   Copy   SIP   Dokter   Spesialis   /   Dokter   Gigi Spesialis      (khusus      penanggungjawab      Klinik Utama sesuai alamat BP / Klinik

2.22.  Fotocopy  SIP  yang  masih   berlaku   bagi  tenaga perawat

2.23.  Fotocopy   Ijazah   bagi   tenaga   non   medis   yang dilegalisir

2.24.  Data  inventaris  medis  dan  non  medis  termasuk sarana pemadam kebakaran

2.25. Daftar obat obatan yang tersedia.

2.26. Denah bangunan beserta ukurannya

2.27.  Denah     tempat     pembuangan     /     pengolahan limbah   cair  /  padat   khususnya   limbah   medis atau   bukti  kerjasama   dengan   pihak  lain   yang mempunyai    pengolahan    limbah    medis    yang memenuhi syarat

2.28.   Surat   rekomendasi   UPL-UKL     atau   SPPL   dari instansi ligkungan hidup Kota Probolinggo

2.29. Peta lokasi klinik / Puskesmas

3.

Prosedur

3.1.     Pemohon   mengisi   formulir   permohonan   Surat Izin    Penyelenggaraan    Klinik    dengan    meterai

3.2.     Pemohon   menyerahkan   berkas   sesuai   dengan persyaratan ke CS.

3.3.  CS  menverifikasi  berkas  dan  memberikan  surat tanda terima berkas.

3.4.     CS mencatat pada register penerimaan berkas.

3.5.     Berkas     diserahkan     ke     Back     Office     untuk diproses.

3.6.     Sebelum     diproses     karena     ini     permohonan penyelenggaraan  sarana  maka  harus  dilakukan rapat       koordinasi       dengan       Tim       Pemberi Pertimbangan       Perizinan       dan       dilanjutkan peninjauan lokasi.

3.7.     Surat Izin siap untuk diproses oleh Back Office.

3.8.     Surat   Izin   dinaikkan   ke   Kasi.untuk   divalidasi dan diparaf.

3.9.     Surat Izin dinaikkan ke Kabid.untuk diparaf.

3.10.  Surat   Izin   dinaikkan   ke   Kepala   Dinas   untuk ditanda tangani.

3.11.  Surat  Izin diregister  untuk   mendapat   nomor izin dan stempel.

3.12. Surat izin diserahkan ke Pemohon.

3.13.  Pemohon  menyerahkan  tanda  terima  berkas dan  menandatangani  register  penyerahan  surat izin.

4.

Jangka Waktu Penyelesaian

3 – 7 hari kerja

5.

Biaya/Tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

6.

Produk

Surat Izin Penyelenggaraan Klinik (SI Klinik)

7.

Pengelolaan pengaduan

7.1.  Pengaduan     dapat     dilakukan     secara     tertulis melalui    surat    yang    ditujukan    kepada    Kepala Dinas    Penanaman    Modal,    PTSP    dan    Tenaga Kerja  Kota  Probolinggo  Jl.  Slamet  Riyadi  Nomor
20 Kel. Kanigaran Kota Probolinggo;

7.2.   Pengaduan, saran  dan  masukan  secara  langsung via:

–   Kotak Saran;

–   Telepon Kantor (0335) 422121;

–   Email: dpmptspkotaprobolinggo@gmail.com

–   Aplikasi LAPOR-SP4N;

–   Aplikasi VIEW;

–   Telepon       ke   Suara   Kota   Probolinggo    acara ”Laporo  Rek”  di  nomor  telepon  (0335)  427772 atau 081336460000