Izin Operasional Rumah Sakit (Pemda)

O

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Permenkes    RI     Nomor    56     Tahun    2014    tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit

2.

Persyaratan Pelayanan

2.1.    Permohonan   Kepada   Kepala   DPMPTSP   Kota Probolinggo bermaterai.6.000.

2.2.    Fotocopy   Kartu   Tanda   Penduduk   (KTP)   yang masih berlaku

2.3.    Surat     Rekomendasi     dari     Dinas     Kesehatan Kesehatan Kota Probolinggo

2.4.    Surat     Rekomendasi     dari     Dinas     Kesehatan Propinsi

2.5.    Master Plan

2.7.    Studi Kelayakan

2.8.    Fotocopy   Akte   pendirian   Yayasan/   Perseroan Terbatas

2.9.    Fotocopy    IMB    bagi    yang    mengajukan    Izin Baru.

2.10.  Persetujuan   tetangga   bagi   yang   mengajukan Izin Baru

2.11.  Analisis  Dampak  Lingkungan  (AMDAL)/Upaya Pengelolaan      Lingkungan      (UKL)      /      Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)

2.12. Fotocopy   Sertifikat   tanah   hak   milik/   Surat penunjukkan   penggunaan   lokasi   atas   nama pemohon  oleh  instansi  yang  berwenang  /  Akte Notaris    penggunaan    tanah    dan    bangunan diatasnya dari pemilik

2.13. Surat    pernyataan    dari    pemilik    RS,    bahwa bersedia       mentaati       peraturan       perundang undangan   yang   berlaku   dibidang   kesehatan (bermaterai  Rp. 6.000,-)

2.14. Struktur  organisasi  RS  yang  teruraikan  dalam pembagian tugas pelayanan

2.15. Data Kepegawaian

2.16. Direktur Rumah Sakit

2.17. Ijazah Dokter yang dilegalisir

2.18. Fotocopy SIP yang masih berlaku

2.19. Fotocopy  Surat  Penugasan  dari  Depkes.  RI  / SK. Pensiun

2.20. Surat  Pengangkatan  sebagai  Direktur  RS  oleh Pemiik RS

2.21. Surat   pernyataan   tidak   keberatan/   bersedia sebagai  Direktur/   Penanggung  jawab  Rumah Sakit (bermaterai)

2.22. Dokter
·   Ijazah Dokter yang dilegalisir
·   Fotocopy SIP yang masih berlaku
·   Surat  pengangkatan  sebagai  tenaga  Dokter di   RS   dari   pemilik   (untuk   tenaga   paruh waktu dan purna waktu)
·   Surat    persetujuan    dari    atasan    langsung untuk tenaga  yang berstatus sebagai  CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
·   Fotocopy   Surat   lolos   butuh/   SK.   Pensiun untuk tenaga purna waktu

2.23.Paramedis
·   Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
·   Fotocopy  SIPP  untuk  perawat,  SIPB  untuk Bidan, SIPTTK yang masih berlaku
·   Surat    persetujuan    dari    atasan    langsung untuk  tenaga  yang  berstatus  CPNS  /PNS/ dalam    masa    bakti    (Untuk    tenaga    paruh waktu)

2.24.  Tenaga non medis
·   Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
·   Fotocopy   hasil   pemeriksaan   air   minum   (6 bulan terakhir)
·   Data peralatan medis dan non medis
·   Daftar tarif pelayanan medik
·   Daftar isian untuk menyelenggarakan RS

2.25. Denah :
·   Denah situasi
·   Denah bangunan   (1:100)
·   Denah jaringan listrik
·   Denah      Instalasi      air      dan      pengolahan/ penanganan limbah/ sampah

2.26. Luas bangunan keseluruhan

2.27. Peta lokasi dengan pelayanan sejenis

2.28. POA/Sertifikat Akreditasi (bila sudah melaksanakan akreditasi)

3

Prosedur

3.1.  Pemohon   mengisi   formulir   permohonan   Surat Izin  Penyelenggaraan  Rumah  Sakituntuk  Kelas C dan Kelas D dengan meterai 6000.

3.2.  Pemohon   menyerahkan   berkas   sesuai   dengan persyaratan ke CS.

3.3.  CS  menverifikasi  berkas  dan  memberikan  surat tanda terima berkas.

3.4. CS  mencatat pada register penerimaan berkas.

3.5.  Berkas     diserahkan     ke     Back     Office     untuk diproses.

3.6.  Sebelum     diproses     karena     ini     permohonan penyelenggaraan  sarana  maka  harus  dilakukan rapat       koordinasi       dengan       Tim       Pemberi Pertimbangan       Perizinan       dan       dilanjutkan peninjauan lokasi.

3.7.  Surat Izin siap untuk diproses oleh Back Office.

3.8.   Surat   Izin   dinaikkan   ke   Kasi.untuk   divalidasi dan diparaf.

3.9. Surat Izin dinaikkan ke Kabid.untuk diparaf.

3.10.Surat   Izin   dinaikkan   ke   Kepala   Dinas   untuk ditanda tangani.

3.11.Surat   Izin   diregister   untuk   mendapat   nomor izin dan stempel.

3.12.Surat izin diserahkan ke Pemohon.

3.13.Pemohon   menyerahkan   tanda   terima   berkas dan  menandatangani  register  penyerahan  surat izin.

4.

Jangka Waktu Penyelesaian

3 – 7 hari kerja

5.

Biaya/Tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

6.

Produk

Izin Operasional Rumah Sakit (Pemda)

7.

Pengelolaan pengaduan

7.1.  Pengaduan    dapat    dilakukan    secara    tertulis melalui   surat   yang   ditujukan   kepada   Kepala Dinas   Penanaman    Modal,   PTSP    dan    Tenaga Kerja  Kota  Probolinggo  Jl.  Slamet  Riyadi  Nomor 20 Kel. Kanigaran Kota Probolinggo;

7.2.  Pengaduan,      saran      dan      masukan      secara langsung via:
–   Kotak Saran;
–   Telepon Kantor (0335) 422121;
–   Email: dpmptspkotaprobolinggo@gmail.com
–   Aplikasi LAPOR-SP4N;
–   Aplikasi VIEW;
–   Telepon      ke   Suara   Kota   Probolinggo   acara ”Laporo  Rek”  di  nomor  telepon  (0335)  427772 atau 081336460000