Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIPATLM)

1.

Dasar Hukum

Permenkes   R.I   Nomor   42   Tahun   2016   tentang   Izin dan       penyelenggaraan Praktik  Ahli Teknologi Laboratorium Medik.

2.

Persyaratan Pelayanan

2.1.     Permohonan  Kepala  DPMPTSP  Kota  Probolinggo bermaterai

2.2.     Fotocopy KTP Penanggung Jawab

2.3.     Surat       Rekomendasi       dari       DKPPKB       Kota Probolinggo

2.4.     Fotocopy     Akte     pendirian     Yayasan/     Badan Hukum    lainnya    (untuk    yang    didirikan    oleh Yayasan    atau    Badan    Hukum),Fotocopy    KTP yang masih berlaku (untuk perorangan)

2.5.     Fotocopy   IMB   bagi pemohon Baru

2.6.     Persetujuan  tetangga  yang  diketahui  Lurah  dan Camat setempat bagi pemohon Baru.

2.7.     Fotocopy       Hak       Guna       Bangunan       (HGB)/ Kepemilikan      bangunan/      Sertifikat      tanah/ Perjanjian kontrak   minimal 3 tahun

2.8.     Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat

2.9.     Daftar tariff

2.10.  Surat  pernyataan  bersedia  mentaati  peraturan perundang   undangan   bidang   kesehatan   yang berlaku   dari   pemilik   sarana   (bermaterai   Rp. 6.000,-)

2.11.  Surat  pernyataan  kesediaan  mengikuti  program pemantapan mutu (bermaterai Rp. 6.000,-)

2.12.  Surat            pernyataan            bersedia            sebagai penanggungjawab (bermaterai Rp.  6.000,-)

2.13.  Daftar ketenaga kerjaan

2.14.  Struktur        organisasi        Laboratorium        yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan

2.15.  Surat     pernyataan     bersedia     bekerja     sebagai pelaksana     Analis/     Perawatan/     administrasi (dari setiap tenaga) bermaterai Rp. 6.000,-

2.16.  Surat   persetujuan   dari   atasan   langsung   bagi tenaga    yang    berstatus    sebagai    CPNS/PNS/ sedang menjalankan masa bakti

2.17.  Fotocopy  SIP    yang  masih  berlaku  bagi  tenaga medis

2.18.  Fotocopy SIP   bagi tenaga perawat

2.19.  Fotocopy   Ijazah   yang   dilegalisir      bagi   tenaga Analis dan non medis

2.20.  Data peralatan medis dan non medis

2.21.  Daftar kelengkapan bangunan

2.22.  Denah      bangunan      dan      pembagian      ruang pelayanan beserta ukurannya

2.23.  Denah    upaya    pengolahan    sederhana    limbah cair dan padat

2.24.  Peta lokasi dengan pelayanan sejenis

2.25.  Surat      Pernyataan      Pengelolaan      Lingkungan (SPPL)

3.

Prosedur

3.1.     Pemohon   mengisi   formulir   permohonan   Surat Izin  Praktek  Ahli  Teknologi  Laboratorium  Medik dengan meterai

3.2.     Pemohon   mendaftar   melalui   Aplikasi  SiCantik Cloud.

3.3.     Pemohon   menyerahkan   berkas   sesuai  dengan persyaratan ke CS.

3.4.     CS   menverifikasi   berkas   dan   melalui Aplikasi SiCantik  Cloud  serta  memberikan surat  tanda terima berkas.

3.5.     CS mencatat pada register penerimaan berkas.

3.6.     Berkas     diserahkan     ke     Back     Office     untuk diproses.

3.7.     Surat Izin siap untuk diproses oleh  Back Office.

3.8.     Surat   Izin   dinaikkan   ke   Kasi.untuk   divalidasi dan diparaf.

3.9.     Surat Izin dinaikkan ke Kabid.untuk diparaf.

3.10.  Surat   Izin   dinaikkan   ke   Kepala   Dinas   untuk ditanda tangani.

3.11.  Surat   Izin   diregister   untuk   mendapat   nomor izin dan stempel.

3.12. Surat izin diserahkan ke Pemohon.

3.13.  Pemohon    menyerahkan    tanda    terima  berkas dan  menandatangani  register  penyerahan  surat izin.

4.

Jangka Waktu Penyelesaian

3 – 4 hari kerja

5.

Biaya/Tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

6.

Produk

Surat Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik
(SIPATLM)

7.

Pengelolaan pengaduan

7.1.  Pengaduan     dapat     dilakukan     secara     tertulis melalui    surat    yang    ditujukan    kepada    Kepala DPMPTSP    Kota  Probolinggo;

7.2.  Pengaduan, saran  dan  masukan  secara  langsung via:
–   Kotak Saran;
–   Telepon Kantor (0335) 422121;
–   Email: dpmptsp@probolinggokota.go.id
–   Aplikasi LAPOR-SP4N;
–   Aplikasi VIEW;
–   Telepon       ke   Suara   Kota   Probolinggo    acara ”Laporo  Rek”  di  nomor  telepon  (0335)  427772 atau 081336460000