Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)

1.

Dasar Hukum

Permenkes Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan  Praktik Terapis Gigi dan Mulut.

2.

Persyaratan Pelayanan

2.1.   Permohonan     Kepada     Kepala     DPMPTSP     Kota Probolinggo bermaterai.

2.2.   Fotocopi KTP Pemohon

2.3.   Surat       Rekomendasi       dari       DKPPKB       Kota Probolinggo.

2.4.   Fotocopy   ijasah   Terapis Gigi dan  Mulut.

2.5.  Fotocopy Surat  Tanda  Regestrasi  Terapis Gigi  dan Mulut    (STRTGM)    yg    masih    berlaku    dan    di legalisasi

2.6.   Surat  Keterangan  Sehat  dari  Dokter  pemerintah yang mempunyai SIP

2.7.   Surat    pernyataan    memiliki    tempat    kerja    di fasilitas     pelayanan     kesehatan     atau      tempat Praktek mandiri.

2.8.   Pas    foto    berwarna    terbaru    ukuran    3×4    cm sebanyak 5 (lima) lembar

2.9.  Rekomendasi  dari  organisasi  profesi     Persatuan Perawat Gigi Indonesia (PPGI)

2.10.Fotocopy     IMB     bagi     yang     mengajukan     Izin Praktek Mandiri  baru.

2.11.Fotocopy     persetujuan     tetangga          bagi     yang mengajukan Izin Praktek Mandiri  Baru

2.12.Surat       Pernyataan       Pengelolaan       Lingkungan
(SPPL) untuk praktek mandiri dari  DLH

3.

Prosedur

3.1.  Pemohon    mengisi   formulir   permohonan    Surat
Izin    Praktek    Terapis    Gigi    dan    Mulut    dengan meterai 6000.                                                                                              

3.2.  Pemohon   mendaftar   melalui   Aplikasi   SiCantik Cloud.

3.3.  Pemohon    menyerahkan    berkas   sesuai   dengan persyaratan ke CS.

3.4.  CS   menverifikasi   berkas   dan   melalui   Aplikasi SiCantik   Cloud   serta   memberikan   surat   tanda terima berkas.

3.5. CS  mencatat pada register penerimaan berkas.

3.6.  Berkas      diserahkan      ke      Back     Office      untuk diproses.

3.7.  Surat Izin siap untuk diproses oleh  Back Office.

3.8.   Surat   Izin   dinaikkan   ke   Kasi.untuk   divalidasi dan diparaf.

3.9.  Surat Izin dinaikkan ke Kabid.untuk diparaf.          

3.10.Surat   Izin   dinaikkan   ke   Kepala   Dinas   untuk
ditanda tangani.

3.11.Surat  Izin  diregister  untuk  mendapat  nomor  izin dan stempel.

3.12.Surat izin diserahkan ke Pemohon.                           

3.13.Pemohon  menyerahkan  tanda  terima  berkas  dan
menandatangani register penyerahan surat izin.

4.

Jangka Waktu Penyelesaian

3 – 4 hari kerja

5.

Biaya/Tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

6.

Produk

Surat Izin Praktek Terapis Gigi  dan Mulut  (SIPTGM)

7.

Pengelolaan Pengaduan

7.1.   Pengaduan     dapat     dilakukan     secara     tertulis melalui    surat    yang    ditujukan    kepada    Kepala DPMPTSP    Kota   Probolinggo ;

7.2.   Pengaduan, saran  dan  masukan  secara  langsung via:
–   Kotak Saran;
–   Telepon Kantor (0335) 422121;
–   Email: dpmptsp@probolinggokota.go.id
–   Aplikasi LAPOR-SP4N;
–   Aplikasi VIEW;
–   Telepon       ke   Suara   Kota   Probolinggo    acara ”Laporo  Rek”  di  nomor  telepon  (0335)  427772 atau 081336460000